Morcizine
(Ethmozine)
Uống:
200-300
mg mỗi 8
giờ
6-13 Gan: 90%
Thận: 10%
Hệ TK, hệ tiêu
hoá, có thể gây
loạn nhịp
Nhóm IC
Flecanide
(Tambocor)
Uống: 50-
200 mg
mỗi 12 giờ
12-27 Gan: 65%
Thận: 35%
Hệ TK, giảm co
bóp cơ tim, gây
loạn nhịp. Chống
chỉ định khi có
tổn thơng thực thể
cấu trúc tim
Tăng nồng độ
bởi:
Amiodarone
Tăng bloc nhĩ
thất nếu dùng
cùng thuốc
chẹn bêta giao
cảm hoặc chẹn
kênh canxi.
Propafenone
(Rythmol)
Uống:
150-300
mg mỗi 8
giờ
2-32 Gan: 50%
Thận: 50%
RLTH, giảm co
bóp cơ tim, gây
loạn nhịp, tăng
nguy cơ tử vong ở
bệnh nhân sống
sót sau đột tử
Tăng nồng độ
Digoxin; tăng
hoạt tính của
thuốc chẹn bêta
giao cảm.
Nhóm II
Metoprolol TM: 5 mg mỗi Uống: 25- 3-4 Gan Giảm co bóp cơ Tăng hoạt tính
171
(Betaloc, Lopressor) 5 phút 100 mg
mỗi 8-12
giờ
tim, giảm nhịp
tim, co thắt phế
quản, hệ TK, liệt
dơng
bởi thuốc chẹn
kênh can xi
Propranolol
(Inderal)
TM: 5 mg mỗi
5 phút
Uống: 10-
120 mg
mỗi 8 giờ
3-4 Gan Giảm co bóp cơ
tim, giảm nhịp
tim, co thắt phế
quản, hệ TK, liệt
dơng
(giống nh trên)
Esmolol
(Breviloc)
TM: 0,5
mg/kg
TM: 0,05-
3
mg/kg/phú
t
9 phút Dạng
esterases
trong máu
(giống nh trên) (giống nh trên)
Nhóm III
Amiodarone
(Cordarone, Pacerone)
Uống: 1,2 -1,6
g/ngày
TM: 5mg/kg
sau đó 10-20
mg/kg/ngày
Uống:
200-400
mg/ngày
25-110
ngày
Gan Phổi, mắt, tuyến
giáp, chức năng
gan, kéo dài QT,
giảm co bóp cơ
tim
Tăng hoạt tính
Warfarin; tăng
nồng độ
Flecanide và
Digoxin; tăng
nguy cơ xoắn
đỉnh nếu dùng
cùng với thuốc
172
nhóm IA
Sotalol
(Betapace)
Uống: 80-
120 mg
mỗi 12 giờ
15-17 Không
chuyển hoá,
thải qua
thận
Giảm nhịp tim,
bloc nhĩ thất,
giảm co bóp cơ
tim, xoắn đỉnh, co
thắt phế quản
Tăng hoạt tính
của thuốc chẹn
canxi, tăng
nguy cơ xoắn
đỉnh nếu dùng
với thuốc nhóm
IA hoặc lợi tiểu
Bretylium torsylaye TM: 5-10
mg/kg, nhắc
lại tới tổng
liều là
30mg/kg
TM: 1-2
mg/phút
7-9 Gan: 20%
Thận: 80%
Hạ HA, RLTH Làm tăng nguy
cơ hạ HA khi
dùng với lợi tiểu
hoặc thuốc giãn
mạch
Ibutilide
(Corvert)
TM: 0,015 -
0,025 mg/kg
trong 5 phút
2-12 Gan: 90% Xoắn đỉnh, hạ
HA, đau đầu,
RLTH
Tránh dùng
cùng các thuốc
làm kéo dài QT
Nhóm IVa
Diltiazem TM: 0,25
mg/kg
TM: 10-15
mg/giờ
Uống: 30-
120 mg
mỗi 8 giờ
3-4 Gan Giảm nhịp tim,
giảm co bóp cơ
tim, làm nặng suy
tim
173
Verapamil TM: 2,5-10
mg
Uống: 80-
120 mg
mỗi 8 giờ
6-12 Gan (giống nh trên) (giống nh trên)
Nhóm IVb
Adenosine
(Adenocard)
TM: 6 mg
tiêm nhanh,
nếu không tác
dụng nhắc lại
12 mg tiêm
nhanh
10
giây
Nóng bừng, khó
thở, đau ngực, vô
tâm thu, co thắt
PQ
Tăng hoạt tính
Dipyridamole;
bị thay đổi tác
dụng do Cafein,
Theophylline
thuốc khác
Digoxin TM/Uống:
0,25-0,5 mg
TM/Uống:
0,1-0,75
mg mỗi 8
giờ trong
ngày
36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu
hoá, bloc nhĩ thất,
loạn nhịp
Tăng nồng độ
bởi Quinidine,
Verapamil,
Amiodarone,
Propafenone.
Ghi chú: TM: tiêm Tĩnh mạch; TK: thần kinh; RLTH: rối loạn tiêu hoá; HA: huyết áp
174
II. Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim
A. Lâm sàng
1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan
trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim.
2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất
hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết
thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn
nhãn cầu ), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực,
ngất, xỉu ).
3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh
bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có
trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT
dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White ).
4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim,
bệnh mạch vành ) hoặc các bệnh không phải tim có
thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm
nhiễm, nhiễm trùng ).
5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh
tồn, nhịp tim đều hay không, huyết áp nh thế nào, các
biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác
6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu,
một số nồng độ các thuốc đang dùng mà nghi có ảnh
hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ,
có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh
tuyến giáp hoặc các độc tố
B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng
trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim.
1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có
ĐTĐ lúc không có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho
chẩn đoán.
2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những
biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp
ứng với điều trị
3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên
ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt nh:
175
a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên
phải cạnh xơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới
trái cạnh ức.
b. Chuyển đạo thực quản: đa một điện cực đặc biệt
vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép
nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.
c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực
máy tạo nhịp tạm thời đa vào buồng nhĩ phải.
C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ
hoặc hơn, cho phép ghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp
mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. các ngoại tâm
thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát ).
D. Một số phơng pháp khác
1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh
giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt
là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh
thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn
thơng thực thể (xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức)
hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi).
2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-
physiology study) là phơng pháp đợc chỉ định khi các
thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các
rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp.
Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và đa đến nhiều
vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ
hoạt động điện học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng
dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất Phơng pháp này cũng
cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn
truyền bất thờng, các ổ ngoại vị và xác định cơ chế
của các loại rối loạn nhịp.
176
III. Rung nhĩ
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng
gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng
10% số ngời trên 80 tuổi.
A. Nguyên nhân
1. Tăng huyết áp.
2. Bệnh van tim (HHL).
3. Suy tim.
4. Bệnh động mạch vành.
5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi
mạn tính tắc nghẽn; cờng giáp; nhiễm trùng; rối loạn
chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim
mạch
6. Rung nhĩ vô căn.
B. Sinh lý bệnh
1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:
a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngày càng có
nhiều bằng chứng và đợc chú ý nhất.
b. Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ
ngoại vị (một hoặc nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự
động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị
này bằng sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào
của các tĩnh mạch phổi thu đợc những thành công
bớc đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.
2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt,
đặc biệt ở ngời có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đờng, có
bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim
3. Rung nhĩ thờng kèm theo nhịp thất nhanh làm cho
cung lợng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh
nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân
rung nhĩ đã giảm khoảng 20 % lợng máu xuống thất
trong thời kỳ tâm trơng. Do đó, khi RN kèm theo
177
nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trong
ngắn, lợng máu về thất giảm đi đáng kể.
4. Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ
(dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ) nh sau để tiện cho
việc theo dõi và điều trị:
a. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới
thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể
thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục
hồi đợc hoặc có thể tồn tại mãi.
b. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện
và kết thúc tự phát (thờng trong 48 giờ) và dễ bị
tái phát.
c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu
nhng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc
hoặc sốc điện chuyển nhịp.
d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà
chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không
hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu
nhịp xoang.
C. Triệu chứng lâm sàng
1. Có thể không có triệu chứng gì.
2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó
thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi
3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên
của bệnh.
4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy
những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).
D. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ:
a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút.
b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.
178
c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo
trình cũng rất khác nhau.
2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết
khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có
nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim,
hiện tợng tăng đông trong các buồng tim).
Hình 10-1. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1.
E. Điều trị
Nhằm 3 mục đích:
Giảm đáp ứng (tần số) thất.
Giảm nguy cơ tắc mạch.
Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp
xoang.
1. Kiểm soát nhịp thất: Thông thờng thì nhịp thất có
thể đợc kiểm soát bằng bằng các thuốc làm chậm đ-
ờng dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
a. Digitalis:
179
Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi
bị rung nhĩ nhanh. Nó là thuốc lý tởng cho
những bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mà có
giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ
định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn
kênh calci.
Thờng dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide,
Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống). Trong
trờng hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng
uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều
chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể.
Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung
nhĩ thì phải dừng Digitalis trớc đó vài ngày.
b. Chẹn bêta giao cảm:
Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch
(Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống. Các
thuốc chẹn bêta giao cảm thờng đợc lựa chọn
ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mà có căn
nguyên bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh
tiên phát.
Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc
chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bài các
thuốc điều trị THA).
c. Các thuốc chẹn kênh canxi:
Thờng dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng
tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc
này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng
tiêm có tác dụng khá nhanh.
Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức
năng thất trái, có suy tim rõ.
2. Ngăn ngừa tắc mạch:
a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống
đông ở bệnh nhân rung nhĩ đợc trình bày trong
bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở
bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc
180
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét